26.1 Факовитрэктомия

Николас Яннуцци, Натан Скотт, Джаянт Шридхар

Факовитрэктомия может быть полезна в следующих сценариях:

1. Катаракта ухудшает визуализацию глазного дна, из-за чего хирургические цели не могут быть достигнуты (например, плохой обзор для отслоения макулы)
2. Удаление катаракты одновременно с удалением силиконовой масляной тампонады после восстановления отслоения сетчатки
3. Хрусталик препятствует выполнению периферийных операций, таких как удаление стекловидного тела при регматогенной отслойке сетчатки или доступ к передней петле
4. Пациент не подходит для хирургического вмешательства по медицинским показаниям, и одновременная факоэмульсификация используется как способ свести к минимуму количество операций.
5. При диабетическом не рассасывающемся кровоизлиянии в стекловидное тело одновременная факоэмульсификация может способствовать более быстрому рассасыванию остаточного послеоперационного «вытряхивающегося» кровоизлияния в стекловидное тело, а также позволяет удалить переднее ретролентикулярное кровоизлияние в стекловидное тело
6. В качестве альтернативы витрэктомии с pars plana и ленсэктомии с pars plana в случаях, когда миграция фрагментов хрусталика в заднюю часть глаза является дорогостоящей процедурой

К преимуществам относятся более быстрая зрительная реабилитация, более лёгкий доступ для удаления стекловидного тела и возможность лучшей визуализации. К потенциальным недостаткам относятся трудности с выполнением точных расчётов перед операцией, повышенное послеоперационное воспаление, более длительное время операции, неоптимальные результаты рефракции (как правило, близорукость, если не используется эндотампонада), отёк роговицы, препятствующий визуализации во время операции, послеоперационная гипотония, более высокий процент послеоперационного эндофтальмита и риск смещения и/или неправильного положения хрусталика при использовании тампонады.

1. Факоэмульсификация

Как правило, проще всего удалить катаракту перед выполнением витрэктомии. Это позволяет получить наиболее четкую визуализацию глазного дна. Однако некоторые хирурги предпочитают удалять силиконовое масло перед проведением факоэмульсификации, поскольку масло может увеличить заднее давление на хрусталик, затрудняя факоэмульсификацию.

Перед началом процедуры факоэмульсификации можно установить клапанные троакары, чтобы облегчить введение троакара до выполнения разреза роговицы. Инфузию в плоской части глаза можно визуализировать, но не следует включать до завершения процедуры факоэмульсификации.

Ключевые соображения:

• Формирование раны — рассмотрите возможность формирования заднего лимбально-роговичного тоннеля и избегайте чрезмерной длины внутрироговичного тоннеля, которая может привести к гидратации роговицы и ухудшению обзора во время витрэктомии
• Капсулорексис — должен быть примерно 5-5,5 мм в диаметре, чтобы избежать смещения интраокулярной линзы после наложения тампонады. При использовании трипанового синего обратите внимание, что он может растекаться вокруг зрачкового края и окрашивать стекловидное тело
• Ядерная диссекция — рассмотрите возможность использования наиболее безопасного, быстрого и эффективного метода в ваших руках. Избегайте чрезмерных манипуляций внутри сумки, чтобы обеспечить стабильное размещение интраокулярной линзы. Факодинамика с использованием витрэктомических аппаратов, как правило, более подвержена пост-окклюзионному подъёму, чем специализированные факоэмульсификационные аппараты. Избегайте чрезмерных движений внутри глаза и за его пределами с помощью инструментов для промывания, чтобы избежать гидратации роговицы
• Выбор интраокулярной линзы (ИОЛ) — рассмотрите трёхкомпонентную ИОЛ, которая, как правило, больше, чем однокомпонентная ИОЛ. Они, как правило, более стабильны, особенно если требуется интравитреальная тампонада и есть вероятность капсульного фимоза и контрактуры после операции. Предпочтительна гидрофобная линза, так как гидрофильные ИОЛ более склонны к помутнению при витрэктомии с газовой тампонадой.
• При имплантации ИОЛ в случаях нестабильного положения линзы после наложения тампонады рекомендуется оставить небольшое количество вискоэластика в передней камере или добавить хлорид ацетилхолина (Miochol™-E), чтобы удерживать ИОЛ в капсульном мешке
• Закрытие раны — минимально орошайте парацентезы и основную рану, чтобы не ухудшить обзор глазного дна. Если вы накладываете швы, подумайте о том, чтобы наложить нейлоновый шов 10-го размера, пока вязкоэластичная масса находится в передней камере, чтобы облегчить прохождение шва в сформированной камере, а затем подождите, пока вязкоэластичная масса не будет удалена с помощью ирригационно-аспирационной насадки.

Рисунок 26.1.1
Предпочтителен наиболее эффективный метод с соответствующей факодинамикой.

Рисунок 26.1.2
После факоэмульсификации и витрэктомии достигается чёткое изображение заднего сегмента.

2. Витрэктомия

Во время витрэктомии хирург может воспользоваться псевдофакией, поменяв местами руки и переместив интраокулярную линзу.

Во время замены воздушной жидкости можно использовать Miochol™-E непосредственно перед завершением процедуры, чтобы сохранить линзу в правильном положении.

Рассмотрите возможность вскрытия капсулы в конце процедуры, чтобы избежать последующей капсулотомии, но это также может увеличить риск запотевания во время замены воздуха.

3. Послеоперационный уход

Для более длительного применения можно рассмотреть возможность использования местных стероидов и циклоплегических капель, так как факоэмульсификация, как правило, вызывает более сильное воспаление, особенно у пациентов с диабетом и у людей с тёмной пигментацией кожи. Также можно рассмотреть возможность интраоперационного введения триамцинолона под тенонову капсулу, чтобы уменьшить воспаление и риск псевдофакического кистозного макулярного отёка.

Видео

Видео 26.1 Факоэмульсификация катаракты и макулярной дыры