30.1 Витрэктомия для дренажных устройств при глаукоме (трубка Pars Plana)
Джесси Сенгилло, Николас Яннуцци, Луис Васкес, Джастин Таунсенд
В некоторых клинических случаях во время витрэктомии можно рассмотреть возможность установки дренажных имплантатов для лечения глаукомы (GDIs) с введением устройства в плоскую часть цилиарного тела. Например, если витрэктомия планируется для пациента с глаукомой в анамнезе, следует рассмотреть возможность одновременной операции по лечению глаукомы. Кроме того, если трубка способствует декомпенсации роговицы, можно переместить трубку в плоскую часть цилиарного тела с помощью витрэктомии в плоской части цилиарного тела.
Размещение трубки в плоской части глаза может быть рассмотрено во время витрэктомии у пациентов с:
- Неоваскулярная глаукома
- История неправильного направления воды
- Афакическая глаукома
- В анамнезе синдром ICE или заболевания переднего сегмента с риском декомпенсации роговицы
- Глаза с кератопротезом (K-Pro) или посткератопластическая глаукома
- Глаукома после сложной операции на глазах, в том числе на глазах с неконтролируемым внутриглазным давлением, которое может быть связано с выпадением стекловидного тела в переднюю камеру или наличием ИОЛ в передней камере
Процедура
- Определите желаемый квадрант для имплантации. Необходимо тщательно избегать уже существующих рубцов. Супратемпоральный квадрант теоретически обеспечивает наибольшее расстояние до зрительного нерва и относительно легкодоступен для хирургического вмешательства
- Для обнажения интересующего квадранта выполняется конъюнктивальная перитомия. Квадрант дополнительно обнажается с помощью изогнутых ножниц
- Места для наложения швов на склеру для имплантируемого устройства помечаются. Они должны располагаться более глубоко, чем при установке устройства в переднюю камеру. Выбор шовного материала зависит от хирурга, но во избежание перфорации глазного яблока рекомендуется использовать иглу с лопаткой. Пластина GDI пришивается к глазному яблоку, а трубка временно убирается, чтобы не мешать витрэктомии
- Для витрэктомии плоской части сетчатки хирург-офтальмолог вводит троакар с клапаном. Расположение троакара в квадранте GDI следует заранее обсудить с хирургом-офтальмологом, специализирующимся на глаукоме. Если трубка GDI вводится через склеротомию троакара, склеротомию троакара следует проводить в радиальном направлении, спереди от трубки. Если трубка вводится через новую склеротомию, троакар следует размещать на значительном расстоянии от этого места. Использование троакарной склеротомии для введения трубки GDI позволяет сделать меньше разрезов. Использование новой склеротомии для введения трубки позволяет контролировать расположение и формирование раны для введения трубки. Кроме того, можно более тщательно удалить стекловидное тело, немного отойдя от троакарной канюли
- Сетчатка осматривается на предмет отслоения задней гиалоидной мембраны (ОЗГМ). Если ОЗГМ отсутствует, ее вызывают либо при стандартной визуализации, либо с помощью разбавленного триамцинолона (Кеналога). Затем выполняется стандартная витрэктомия. В некоторых случаях гиалоид может быть сильно спаянным (например, в глазах с увеитом). В таких глазах следует принять решение о том, не слишком ли рискованно вызывать полное отслоение и не может ли это привести к ятрогенному разрыву. В некоторых случаях гиалоидную мембрану можно оставить и максимально расширить, но это повышает риск того, что последующая PVD может закупорить трубку
- Рекомендуется тщательно побрить кожу вокруг, особенно в том квадранте, куда будет вставляться трубка.
- Если происходит ятрогенный разрыв или отслоение сетчатки, хирург-офтальмолог может рассмотреть возможность газовой тампонады и временного «укрытия» устройства для лечения глаукомы в субконъюнктивальном пространстве, чтобы избежать попадания газа в шунт. В этом случае шунт можно будет установить в плоской части роговицы позже, когда это будет безопасно
- Если для установки трубки используется существующая склеротомическая канюля, то она удаляется. Если используется новая склеротомическая канюля, то она устанавливается на этом этапе. После успешного завершения витрэктомии можно использовать ирригацию, чтобы убедиться, что остатки стекловидного тела не прилегают к месту склеротомии
- Шунт вводится в плоскую часть и фиксируется швами
- Все троакары извлечены. Склеротомии и конъюнктивы закрыты стандартным способом
Рисунок 30.1 Перемещение имплантата устройства для лечения глаукомы в переднюю камеру глаза пациента с декомпенсацией роговицы
A) Инфузионная канюля в нижневисочной области. B) Зашивание крестообразным швом после склеротомии. C) Имплантат устройства для лечения глаукомы по методу Бьеррума. D) Склеротомия для размещения имплантата устройства для лечения глаукомы в плоской части роговицы с помощью иглы 23-го калибра. E) Край перитомии.
Видео
Видео 30.1 Имплантация временной трубки KPRO и Pars Plana