11.1 Склеральная Пряжка

Адриан Фанг, Уильям Росс

Впервые склерэктомия была описана для лечения регматогенной отслойки сетчатки в 1949 году.[1] Склеральные лоскуты косвенно ослабляют натяжение стекловидного тела за счёт вдавления склеры. Обычно это сочетается с ретинопексией (лазерной или криотерапией) в области разрыва(ов) сетчатки, что предотвращает попадание разжиженного стекловидного тела в субретинальное пространство. Субретинальная жидкость откачивается пигментным эпителием сетчатки.
К сожалению, в некоторых учебных центрах обучение склерэктомии сокращается по мере роста популярности витрэктомии. Тем не менее, авторы считают, что все витреоретинальные хирурги должны уметь выполнять склерэктомию, так как существует множество ситуаций, в которых она предпочтительнее витрэктомии при лечении отслоения сетчатки (рис. 11.1.1) и после завершения склерэктомии (рис. 11.1.3.20B).

Кустодис Э. Наблюдения при диатермическом лечении отслоения сетчатки и рекомендации по лечению амавроза. Ber Dtsch Ophthalmol Ges. 1952;57:227-229.

Рисунок 11.1.1. Независимая ретинальная отслойка с разрывом макулы и нижним разрывом сетчатки

Указания на Склеральную Пряжку

Показания и противопоказания к первичной склерэктомии (самостоятельной) могут включать:

Показания

1. Молодые пациенты с миопией (без отслоения задней части стекловидного тела), особенно в возрасте до 50 лет
2. Состояние факической линзы
3. Влагалищная (тампонада газом или силиконовым маслом менее эффективна), передняя, атрофическая трещина
4. Диализы сетчатки

Противопоказания

1. Значительная непрозрачность сред, ограничивающая обзор на 360°: рубец на роговице, катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело
2. Пролиферативная витреоретинопатия степени В или выше
3. Особые случаи, когда витрэктомия, как правило, предпочтительнее (хотя было описано искривление склеры): гигантский разрыв сетчатки с отслоением, отслоение сетчатки с отверстием в макуле, миопическая отслойка макулы

A

B

C

Рисунок 11.1.2 Отслоение сетчатки при факии с множественными разрывами
Наличие более чем одного разрыва, расположенного на расстоянии более 2 часов друг от друга (и один из которых является нижним), делает пневматическую ретинопексию неподходящей. При таком отслоении сетчатки хорошим выбором является склерэктомия.

Открытие и запуск

Предварительная эксплуатация

Отметьте глаз, проверьте информированное согласие. Расширить зрачок.

Примечание

Если после неудачной пневматической ретинопексии проводится склерэктомия, не позволяйте пациенту лежать на спине перед операцией, так как это может вызвать «газовую катаракту», которая усложнит операцию

Анестезия

Большинство пациентов переносят склеральную пластику под местной (перибульбарной или ретробульбарной) анестезией. В целом, это более болезненная операция, чем витрэктомия. Некоторым пациентам требуется интраоперационная анестезия под теноновой капсулой или общая анестезия.

Подготовка и Драпировка

Для обеспечения стерильности необходимы повидон-йод и векорасширитель.
Убедитесь, что ресницы не попадают в поле зрения (хорошо высушите глаз, используйте стерильную ватную палочку или колпачок от иглы, чтобы приподнять верхнее веко, придерживая стерильную салфетку).

Ориентация и настройка хирурга

Склерозирование склеры может выполняться стоя или сидя, с операционным микроскопом или без него. Операционный микроскоп обеспечивает хорошую визуализацию склеральных швов и полезен для пресбиопических хирургов, но может затруднить манипуляции с инструментами вокруг глаза. Некоторые хирурги используют лупы, если не используют операционный микроскоп.

Процедура Склерозирования Склеры

Точная предоперационная локализация разрывов и степени отслоения сетчатки с помощью вдавливания склеры является первым шагом к успешному наложению склерной петли (рис. 11.1.2). У всех пациентов следует выполнять подробный предоперационный рисунок. Правильное первоначальное наложение склерной петли имеет решающее значение, поскольку фиброз значительно затрудняет повторную наложение склерной петли.

Рисунок 11.1.3.1 Изгиб склеры
Склеропластика может выполняться с использованием микроскопа или без него. Использование микроскопа полезно при пресбиопии и при наложении склеральных швов, но часто затрудняет наложение швов на прямые мышцы и введение элементов.

1. Конъюнктивальная перитомия на 360 градусов (рис. 11.1.3.2)

1. С помощью конъюнктивального пинцета (Бонаколто) приподнимите конъюнктиву и капсулу Тенонова хряща, разрезая их ножницами Уэсткотта. Пометки в положениях «3 часа» и «9 часов» могут помочь при последующем закрытии
2. ± Сделайте радиальные расслабляющие надрезы в точках 3 и 9 часов, чтобы предотвратить разрыв

Примечание

Помните, что капсула Тенонова слоя прикрепляется к склере позади лимба роговицы. Хотя перитомия конъюнктивы должна проводиться близко к лимбу роговицы, тупое рассечение должно проходить достаточно далеко позади, чтобы захватить и капсулу Тенонова слоя, и конъюнктиву

Опции

1. Углублённая конъюнктивальная перитомия, примерно на 2 мм позади лимба, является альтернативой для молодых пациентов, которые носят контактные линзы. Если она проводится, для закрытия предпочтительнее использовать непрерывный шов
2. Если необходимо установить сегментированную шину без циркулярной ленты или радиальную губку, то конъюнктивальная перитомия на 360 градусов не требуется. Конъюнктивальную перитомию можно выполнить в том месте, куда будет установлен эксплантат. Если необходимо мобилизовать прямую мышцу в месте, где нет конъюнктивальной перитомии, то под нее можно провести шелковый шов 4-0 с помощью сосудистой иглы

Рисунок 11.1.3.2 Конъюнктивальная перитомия
A: Маркировка лимба по часовой стрелке в 3 и 9 часов может помочь в точном закрытии конъюнктивы в конце операции.
B: Тупое рассечение конъюнктивы и капсулы Тенона выполняется ножницами Уэсткотта, после чего их разрезают близко к лимбу.

A

B

Рисунок 11.1.3.2 Конъюнктивальная перитомия
A: Маркировка лимба по часовой стрелке в 3 и 9 часов может помочь в точном закрытии конъюнктивы в конце операции.
B: Тупое рассечение конъюнктивы и капсулы Тенона выполняется ножницами Уэсткотта, после чего их разрезают близко к лимбу.

2. Рассмотрите капсулу Тенона (рис. 11.1.3.3)

1. Используйте тенотомические ножницы Стивена в четырех квадрантах между прямыми мышцами
2. Разрежьте капсулу Тенонова сухожилия, чтобы образовался «карман», полностью введите в него тенотомирующие ножницы Стивенса, затем раскройте их, чтобы тупо рассечь, и извлеките, пока они открыты. Это разрушает оставшиеся спайки между капсулой Тенонова сухожилия и склерой

Рисунок 11.1.3.3 Рассечение капсулы Тенона
Капсула Тенона рассекается в четырёх квадрантах между прямыми мышцами с помощью тенотомических ножниц Стивена.

3. Напрягите каждую из прямых мышц (рис. 11.1.3.4)

Порядок: Горизонтальные прямые мышцы, нижняя прямая мышца, верхняя прямая мышца.

Как правило, верхнюю прямую мышцу оставляют напоследок, так как её сложнее всего наложить, учитывая её труднодоступное расположение и близость к верхней косой мышце. После наложения горизонтальных прямых мышц можно использовать шёлковые швы, чтобы приподнять и опустить глаз для лучшего доступа к нижней и верхней прямым мышцам соответственно.

1. Используйте мышечный крючок Джеймсона, чтобы захватить мышцу. Направьте кончик мышечного крючка радиально в свод, скользя им по поверхности склеры. Попав глубоко в свод, поверните крючок так, чтобы он захватил мышцу. Убедитесь, что крючок не разрезал мышцу и что все мышечные волокна захвачены
2. Отведите кончик мышечного крючка Джеймсона от поверхности склеры, создав отверстие для прохождения черного шелкового (или полиэфирного) шва 2-0. Проще всего использовать мышечный крючок с отверстием (Гасса) для прохождения шва в направлении, противоположном тому, в котором был проведен мышечный крючок Джеймсона. В качестве альтернативы можно взять иглу за кончик и ввести шов «задом наперед».
3. Завяжите шелковый шов у его свободных концов и у мышцы. Для этого поместите конъюнктивальные (Бонаколто) щипцы сначала над швом, затем под ним и возьмитесь за свободные концы. Чтобы завязать шов у мышцы, держите петлю шва «открытой» и сдвиньте ее вниз с помощью открытых щипцов Бонаколто, прежде чем завязывать (рис. 11.1.3.5).
4. Повторите упражнение для всех четырех прямых мышц

Примечание

• При захвате нижней и верхней прямых мышц живота потяните крючок для мышц назад, чтобы убедиться, что нижняя и верхняя косые мышцы живота не были случайно захвачены. Крючок должен свободно скользить
• Вероятность захвата верхней косой мышцы будет ниже, если крючок для мышц подводится с носовой стороны

Опции

• Если нет доступа к мышечному крючку (Гасса), шов можно провести под мышцей, удерживая иглу в иглодержателе (проводнике) задом наперёд

Рисунок 11.1.3.4 Сгибание верхней прямой мышцы живота
Ответ: Справа на фотографии виден мышечный крючок Джеймсона, проходящий под верхней прямой мышцей. Мышечный крючок с фенестрированием (Gass) вводят под ту же мышцу в противоположном направлении слева от фотографии.
Б: Наложение шелкового шва 2-0 под прямую мышцу с помощью мышечного крючка с фенестрированием (Gass).

A

B

Рисунок 11.1.3.4 Сгибание верхней прямой мышцы живота
Ответ: Справа на фотографии виден мышечный крючок Джеймсона, проходящий под верхней прямой мышцей. Мышечный крючок с фенестрированием (Gass) вводят под ту же мышцу в противоположном направлении слева от фотографии.
Б: Наложение шелкового шва 2-0 под прямую мышцу с помощью мышечного крючка с фенестрированием (Gass).

Рисунок 11.1.3.5 Наложение шёлковых швов
Завяжите шёлковые нити у свободных концов и у мышцы. Для этого проведите пинцетом «над, а затем под» шёлковой нитью, захватив её за свободные концы. Повторите для второго узла, на этот раз продвигая петлю к шарику, прежде чем завязывать её.

A

B

Рисунок 11.1.3.5 Наложение шёлковых швов
Завяжите шёлковые нити у свободных концов и у мышцы. Для этого проведите пинцетом «над, а затем под» шёлковой нитью, захватив её за свободные концы. Повторите для второго узла, на этот раз продвигая петлю к шарику, прежде чем завязывать её.

4. Очистите капсулу Тенона от каждой прямой мышцы (рис. 11.1.3.6)

Капсулу Тенона следует тщательно очистить от прямых мышц. Это можно сделать тремя способами:

1. С помощью конъюнктивальных щипцов (Бонакколо) приподнимите конъюнктиву, затем ватной палочкой (ватной головкой) снимите капсулу Тенона с края прямой мышцы
2. С помощью конъюнктивального (Бонаколто) пинцета рассеките заднюю капсулу сухожилия вдоль мышцы
3. Используйте конъюнктивальные (Бонакколо) щипцы, чтобы приподнять конъюнктиву, а затем ножницы Уэсткотта, чтобы отрезать прикрепляющийся к ней тенон. Помните, что мышца не прикрепляется к конъюнктиве. Это менее травматично, чем использование ватной палочки (ватной шапочки), но есть риск порезать мышцу, если анатомия определена неправильно

Рисунок 11.1.3.6 Очистка прямой мышцы живота от капсулы Тенона с помощью:
A: Ватная палочка (ватный тампон)
B: Ножницы Весткотта

A

B

Рисунок 11.1.3.6 Очистка прямой мышцы живота от капсулы Тенона с помощью:
A: Ватная палочка (ватный тампон)
B: Ножницы Вестотта

5. Проверьте, нет ли истончения склеры (обычно в области надбровья), стафиломы и аномальных вихревых вен

Наличие анатомических изменений может диктовать порядок наложения швов.

6. Локализуйте отслойку и разрывы сетчатки

Определите локализацию отслоения сетчатки с помощью непрямого офтальмоскопа и линзы (например, 20D или 30D). Непрямой офтальмоскоп («шляпа») надевается на голову хирурга с помощью двойной перчатки или стерильного пакета. Для вдавливания используйте ватную палочку (ватный тампон) или крючок для мышц. Ассистент держит прямые швы радиально, перпендикулярно направлению взгляда хирурга, и смачивает роговицу физраствором.

1. Определите степень (в часах) отслойки сетчатки
2. Отметьте центр заднего края разрывов (если разрыв большой, может потребоваться отметить всю его протяжённость). Используйте локализатор О’Коннора, чтобы отметить склеру, высушите это место ватной палочкой (ватной головкой), затем повторно отметьте его перманентным маркером с тонким наконечником. Отметку можно перепроверить с помощью локализатора О’Коннора или деревянного конца ватной палочки (рис. 11.1.3.7)

Рисунок 11.1.3.7, обозначающий разрывы
С помощью тонкой перманентной ручки отметьте центр заднего края каждого перелома.

7. ± Криотерапия

Примените криотерапию к каждому из разрывов. Попытайтесь прижать сетчатку к пигментному эпителию сетчатки с помощью вдавливания склеры во время криотерапии. Направьте криозонд на края каждого разрыва, убедившись, что «рога» закрыты. При диализе сетчатки криотерапия требуется только на переднем крае (там, где сетчатка отделилась от зубчатой линии). Прекращайте криотерапию каждый раз, когда на сетчатке становится заметно замораживание, и подождите несколько секунд, пока лёд растает, прежде чем перемещать зонд. Следует избегать агрессивной криотерапии в центре разрыва, так как она может привести к чрезмерному высвобождению пигментного эпителия сетчатки в стекловидное тело, что может повысить риск пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Примечание

• Если после нескольких секунд криотерапии не наблюдается эффекта замораживания сетчатки, остановитесь и убедитесь, что кончик зонда не сдвинулся (вмятина на склере может быть вызвана непреднамеренно стержнем инструмента)

• Альтернативой интраоперационной криотерапии является послеоперационная непрямая лазерная фотокоагуляция после удаления субретинальной жидкости

8. Просмотрите Элементы

Обычно выбор элемента (элементов) определяется до операции. Однако после определения точного расположения переломов может потребоваться пересмотр, так как очень важно, чтобы элемент закрывал все переломы.

9. Предварительные швы (нейлон 5-0 или мерсилен 5-0) (рис. 11.1.3.8)

Швы можно наложить заранее или после установки стягивающих элементов. Хотя это зависит от предпочтений хирурга, обычно проще наложить швы заранее, если используется шина.

Расстояние между передним и задним швами определяется размером пряжки. Обычно оно на 1,5–2,0 мм больше ширины пряжки, при этом передний шов располагается примерно на 1–2 мм позади места прикрепления прямых мышц, в зависимости от расположения разрыва. Передний шов определяет положение склеральной пряжки. Задний шов должен располагаться как минимум на 3 мм позади разрыва. Если два (правши) хирурга накладывают швы с противоположных сторон пациента, то хирург, находящийся слева от пациента, накладывает нижние швы, а хирург, находящийся справа от пациента, накладывает верхние швы. Если оперирует один хирург, он может либо перемещаться с одной стороны пациента на другую, либо менять руки для наложения швов с противоположных сторон глазного яблока.

1. Ассистент держит шёлковые швы по обе стороны от накладываемого квадранта. Удобнее всего, если он держит концы швов большим и указательным пальцами, а средний и безымянный пальцы той же руки помещает в петлю, чтобы контролировать движение глаза. Глаз поворачивают в положение, в котором хирургу будет удобнее накладывать швы
2. Ассистент другой рукой отводит конъюнктиву и капсулу Тенонова хряща от склеры с помощью ретрактора Шепенса или ватной палочки (ватной шапочки). Если элементы уже на месте (т. е. швы не были наложены заранее), ассистент также должен отводить элементы назад, когда хирург накладывает передний шов.
3. Высушите склеру
4. Измерьте толщину склеры с помощью штангенциркуля (на 1,5–2,0 мм больше ширины пряжки).
5. Удерживайте место прикрепления прямой мышцы живота с помощью тяжёлых щипцов Бишопа-Хармона
6. Передний и задний проколы для первого шва можно сделать, проведя каждый конец двухконцевой иглы в одном направлении. Для последующих швов иглу нужно будет перевернуть для второго прокола
   1. Иглу следует держать посередине, вводя её в склеру под прямым углом
   2. Кончик иглы всегда должен быть виден под поверхностью склеры на протяжении всего пути. Не вдавливайте иглу в глазное яблоко
   3. Длина прохода должна равняться ширине элемента
   4. Будьте осторожны, не тяните иглу с силой, когда вынимаете ее из места введения, — это может привести к перфорации.
   5. И задний, и передний подходы должны быть параллельны друг другу, касаться лимба и быть одинаковой длины
7. Завяжите узел, сделав 3 оборота вперёд, и отрежьте конец нити, оставив достаточную длину, чтобы узел можно было завязать после прохождения элемента
8. Повторите в тех квадрантах, где будет располагаться пряжка. Расположите надносовой шов чуть ближе к верхней прямой мышце, чем к медиальной прямой мышце, — это позволит расположить манжету ниже носового шва, подальше от верхней косой мышцы, тем самым минимизируя риск диплопии (рис. 11.1.3.9).
9. В секторах, где будет располагаться обхватывающая лента (но не шина), стежки можно делать ближе друг к другу (например, на расстоянии 2,5–3,0 мм для ленты шириной 240 мм) в приблизительной области, где будет располагаться лента

Примечание

1. Если устанавливается шина (например, № 286), проще всего предварительно наложить швы. Если устанавливается только более мелкий элемент (например, № 41, охватывающий бандаж), его можно обернуть вокруг глаза перед наложением швов. В этом случае важно убедиться, что задний шов проходит позади бандажа, а передний — спереди
2. При наложении швов следует избегать участков с тонкой склерой, вихревых вен и косых мышц. Это может потребовать немного более короткого или «нестандартного» расположения швов на склере
3. Обычно достаточно одного шва в каждом квадранте, хотя некоторые хирурги предпочитают 2-3 шва в каждом квадранте в области отслоения
4. Если задний шов накладывается до переднего, короткий конец следует потянуть в сторону роговицы, чтобы шов лежал правильно. При первом наложении шва с помощью двухконцевой нити сначала отрежьте конец глубже в своде, чтобы он стал коротким. Если передний шов накладывается до заднего, короткий конец следует потянуть в сторону свода, чтобы шов лежал правильно
5. При наложении шва всегда направляйте иглодержатель (фиксатор) в сторону роговицы (а не в сторону свода)
6. Когда расстояние между швами больше, чем ширина пряжки, происходит вдавливание склеральной стенки. Происходит передне-заднее укорочение глазного яблока, вызывающее гиперметропический сдвиг. Это может частично компенсировать миопический сдвиг, вызванный кольцевым натяжением пряжки, которое приводит к удлинению глазного яблока по передне-задней оси
7. Место прикрепления прямых мышц соответствует зубчатой линии, сразу за которой находится основание стекловидного тела. В среднем место прикрепления прямых мышц находится на расстоянии 5,5 мм (от медиальной прямой мышцы), 6,5 мм (от нижней прямой мышцы), 6,9 мм (от латеральной прямой мышцы) и 7,7 мм (от верхней прямой мышцы) от лимба роговицы. Место прикрепления нижней косой мышцы соответствует макуле
8. Если есть опасения по поводу перфорации иглой (если из места наложения шва видна субретинальная жидкость или кровоизлияние), необходимо немедленно осмотреть сетчатку с помощью непрямой офтальмоскопии. В случае сильного кровоизлияния в стекловидное тело или субретинальное кровоизлияния, а также отслоения сетчатки может потребоваться витрэктомия. Если глаз становится гипотоничным, можно ввести стерильный воздух (или газ) интравитреально

Вариант

• «Петли-кольца» (склерные туннели). Если сегментированная пряжка устанавливается с помощью охватывающей ленты (например, № 240) вокруг глазного яблока, «петли-кольца» могут быть сделаны в тех квадрантах, где пряжка не устанавливается. Например, «петли-кольца» могут быть сделаны в верхненосовом и верхневисочном квадрантах, если устанавливается нижняя пряжка. «Петли-кольца» можно сделать с помощью полулунного лезвия (или лезвия 64) — в одном квадранте делают два небольших радиальных поверхностных разреза склеры на частичную толщину с интервалом 2–3 мм, ширина каждого разреза соответствует ширине полулунного лезвия (это позволяет использовать 240-й или 41-й бандаж). Затем с помощью полулунного лезвия (или отдельного диссектора Кастровиейхо) делают туннель между двумя разрезами. При выполнении первого разреза на глазном яблоке следует слегка надавливать на него лезвием в форме полумесяца, а также оказывать аналогичное давление (с помощью пинцета Бонакколо) на склеру чуть дальше от выходного разреза. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы не проткнуть глазное яблоко. Преимущество «петлевых швов» в том, что их наложение занимает меньше времени, чем наложение швов на склеру. Недостатком является то, что склеральная стенка не сшивается.

A

B

C

D

E

F

Рисунок 11.1.3.8 Предварительное наложение шва для циркулярной повязки (рис. 240)
Квадрантные швы можно накладывать либо до (предпочтительно для шин большего размера), либо после установки элементов. Сначала можно наложить передний или задний шов, если помнить, что при завязывании узла короткий конец шва нужно будет перекинуть на другую сторону. Передний и задний швы накладываются в противоположных направлениях (если не используется двухсторонний шов, как это обычно бывает с первым квадрантом). Обратите внимание, что:
1. Игла должна быть видна на протяжении всего шва и на одинаковой глубине.
2. Швы должны быть параллельны друг другу и на 1,5–2,0 мм шире пряжки.

A

B

C

D

Рисунок 11.1.3.10 «Кольцевые петли»/склеральные туннели
«Петли из ленты» являются альтернативой швам. Здесь одна из них накладывается с помощью серповидного лезвия. Преимущество петель из ленты в том, что их наложение занимает меньше времени, чем наложение склеральных швов. Недостатком является то, что склеральная стенка не сшивается.

10. Вставьте элементы (рис. 11.1.3.11)

Существует большое разнообразие элементов для стягивания. Чаще всего автор использует шины (например, № 286 и 287) с охватывающей лентой (например, № 240) или только ленты (например, № 41, 42 и 5). Хирург-практик должен определить, какие из них ему больше нравятся, и научиться использовать несколько разных вариантов в своём хирургическом арсенале.

Отрежьте пряжку примерно по размеру, убедившись, что она достаточно длинная и закроет всю область отслоения сетчатки. Элементы всегда можно укоротить, но не удлинить! При отрезании ленты (например, № 240, 41, 42 или 5) обрежьте концы наискосок, сложив их друг на друга и отрезав прямыми ножницами. Если более длинный край каждого конца останется спереди, хирург будет знать, что лента не перекрутилась. Если у ленты одна закруглённая сторона (например, № 42), она должна быть обращена к склере.

Если нужно наложить шину и бандаж, смажьте элементы гелем K-Y®, чтобы они скользили друг по другу (это не требуется, если используется только бандаж). С помощью изогнутых (или прямых) щипцов удерживайте концы обоих элементов вместе (или оберните бандаж вокруг кончика пряжки) и проведите их под прямыми мышцами и предварительно наложенными швами в тех квадрантах, где будет находиться пряжка. Ассистент оттягивает конъюнктиву и капсулу Тенонова сухожилия и удерживает прямые мышцы с помощью шелковых швов, чтобы хирургу было легче вводить элементы. Старайтесь, чтобы конец пряжки не находился под мышцей — предпочтительно, чтобы он располагался с обеих сторон, чтобы свести к минимуму диплопию. В случае сегментной пряжки с охватывающей лентой (или только с лентой) концы ленты должны соединяться над носовой частью. Чтобы добиться этого, либо полностью оберните один конец ленты вокруг глазного яблока, начиная и заканчивая назальным концом, либо оберните каждый конец ленты в противоположных направлениях в нижне-височном квадранте. Убедитесь, что лента не перекручена вокруг глаза и полностью свободна от капсулы Тенона и конъюнктивы — это важно, чтобы избежать послеоперационной диплопии.

Вариант

• Некоторые хирурги предпочитают сначала устанавливать пряжку, а затем фиксирующую ленту (или наоборот)
• Если вы используете «петли для ремня», срежьте кончики ленты под углом 45 градусов к концу и под углом 45 градусов к плоской поверхности, чтобы получить более острый скошенный край, который легче проходит в петлю для ремня

A

B

C

D

Рисунок 11.1.3.11 Вставка элемента
1. Разрезание шины
2. Вставка ленты № 5
3. Вставка шины № 286 с обхватывающей лентой № 240
4. Размещение обхватывающей ленты № 240 под швом

11. Присоедините ленту / пряжку к носовой части с помощью рукава (рис. 11.1.3.12)

Отрежьте силиконовую трубку (например, Watzke) длиной примерно 2-3 мм и наденьте на конец артериальных щипцов («щёлк»). Раскройте щипцы и проденьте один конец трубки через неё. Попросите ассистента придержать этот конец и проденьте другой конец трубки в противоположном направлении. Зажмите трубку конъюнктивальными (Бонакколо) щипцами или другим артериальным зажимом, закройте и снимите артериальные щипцы. Поворачивайте ленту до тех пор, пока манжета не окажется ниже и сбоку от предварительно наложенного нейлонового шва 5-0. Это позволит отвести манжету от верхней косой мышцы, минимизируя риск диплопии. На этом этапе не затягивайте ленту (рис. 11.1.3.13).

Вариант

1. Рукав можно наложить после завязывания швов на квадрантах. Это позволит избежать случайного слишком сильного натяжения (особенно если швы не были наложены заранее, так как лента может сместиться вперёд). Потенциальным недостатком является то, что концы ленты часто торчат, мешая обзору, а один конец ленты может случайно сместиться из-под прямой мышцы живота
2. Если используется склеральная шина 360, концы можно сшить нейлоновой нитью 5-0 вместо использования гильзы

Рисунок 11.1.3.12 Соединение ленты с рукавом

Рисунок 11.1.3.13 Лента и рукав на
месте

12. Парацентез передней камеры (рис. 11.1.3.14)

Выполните парацентез передней камеры перед затягиванием бандажа или наложением квадрантных швов. Используйте иглу 30-го калибра на шприце объемом 1,0 мл (с частично вдавленным поршнем) и введите в переднюю камеру через роговицу горизонтально, чуть выше нижнего лимба. Остерегайтесь контакта с хрусталиком или радужной оболочкой. Удалите достаточное количество водянистой влаги, пока глаз не станет слегка мягким — можно использовать ватную палочку (ватный тампон) для “массажа” водянистой влаги из передней камеры, если она не поступает.

Рисунок 11.1.3.14 Парацентез передней камеры

13. Завяжите квадрантные швы (нейлон 5-0) (рисунок 11.1.3.15).

Завяжите узел в квадранте, где произошёл разрыв (разрывы), так как первый узел обеспечивает наилучшую фиксацию, пока глаз ещё мягкий. Нейлоновые швы 5-0 в квадранте уже прошли 3 начальных этапа. С помощью двух держателей для игл (проводников) завяжите узел, сделав ещё два оборота (один назад, затем один вперёд), и хорошо затяните. При втором обороте часто ощущается «щелчок», когда узел затягивается. Поверните узел к задней части пряжки и обрежьте концы (средней длины).

Примечание

• Согласно традиционному подходу, натяжение пряжки (высота углубления в склере) определяется укорочением ленты на манжете. Однако наложение швов на склеру нейлоновыми швами 5-0 обеспечивает дополнительную поддержку и минимизирует смещение при близорукости за счёт укорочения передне-задней длины глазного яблока

Рисунок 11.1.3.15 Завязывание нейлонового шва
1. Выполняются 3 броска вперёд.
2. Выполняются ещё два броска (назад, затем вперёд). Перед разрезанием узел можно повернуть к заднему краю пряжки.
A и B: завязывание нейлонового шнура вокруг ленты № 5.
C и D: завязывание нейлонового шнура вокруг ленты № 286 с лентой № 240.

A

B

C

D

Рисунок 11.1.3.15 Завязывание нейлонового шва
1. Выполняются 3 броска вперёд.
2. Выполняются ещё два броска (назад, затем вперёд). Перед разрезанием узел можно повернуть к заднему краю пряжки.
A и B: завязывание нейлонового шнура вокруг ленты № 5.
C и D: завязывание нейлонового шнура вокруг ленты № 286 с лентой № 240.

14. Затяните ремень (рис. 11.1.3.16)

Затяните бандаж, приподняв оба конца от склеры с помощью держателей для игл (или пальцев) и потянув их, чтобы укоротить. Если нужно сдвинуть бандаж, можно взять пинцет Бонакколотти и удерживать его с одной стороны бандажа по обе стороны от него — потянув за конец бандажа с той же стороны, вы сдвинете бандаж в противоположном направлении. Бандаж следует затягивать до тех пор, пока стенка склеры не станет плоской и вертикальной, если смотреть сверху — если она выглядит как песочные часы, значит, бандаж затянут слишком сильно. Высоту пряжки также можно проверить изнутри с помощью непрямого офтальмоскопа или через широкоугольную контактную линзу (если была проведена комбинированная витрэктомия и установка склеральной пряжки). Обрежьте концы ленты, оставив достаточную длину на случай, если ее нужно будет затянуть или ослабить позже.

A

B

Рисунок 11.1.3.16 Затягивание ленты
Если элементы были смазаны гелем K-Y®, возможно, будет проще затянуть ленту с помощью артериального зажима, а не пальцами.

15. Непрямая офтальмоскопия (рис. 11.1.3.17)

С помощью непрямой офтальмоскопической проверки:

1. Перфузия центральной артерии сетчатки (ЦАС). Если ЦАС пульсирует, давление в ЦАС равно внутриглазному давлению (ВГД). Если пульсация ЦАС наблюдается только после надавливания на глаз, давление в ЦАС выше ВГД (ВГД пришлось повысить, чтобы оно соответствовало давлению в ЦАС). Если после надавливания на глаз пульсация ЦАС не наблюдается, давление в ЦАС может быть ниже ВГД. В этом случае следует провести парацентез передней камеры
2. Проверьте положение пряжки. Разрыв (разрывы) должны находиться на пряжке
3. Проверьте высоту пряжки. Должен быть виден небольшой наклон. Следует избегать очень высоких пряжек («лыжных трамплинов»)
4. Проверьте, нет ли осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело или под сетчатку, отслоения сетчатки, особенно если был проведён дренаж субретинальной жидкости)

Рисунок 11.1.3.17 Непрямая Офтальмоскопия
Проверьте:
1. Перфузию центральной артерии сетчатки
2. Положение склеральной бляшки
3. Высоту склеральной бляшки
4. Осложнения

16. При необходимости отрегулируйте натяжение ленты и обрежьте концы

17. Капсула и конъюнктива Тенона) (рис. 11.1.3.18)

Капсулу Тенона и конъюнктиву можно закрыть викрилом 7-0 или 8-0 или обычной кишкой 6-0. Обычная кишка растворяется быстрее и вызывает меньше воспалений.

Вариант

• Непрерывный шов можно наложить, если была проведена нижняя задняя конъюнктивальная перитомия для сохранения лимбальной конъюнктивы

A

B

Рисунок 11.1.3.18 Закрытие конъюнктивы
A: Прерывистые швы
B: Непрерывный шов

18. Окологлазные инъекции

например, субконъюнктивальное введение цефалексина и дексаметазона.

Большинство хирургов предпочитают вводить субконъюнктивально антибиотики (например, цефалоспорин) и стероиды (например, дексаметазон) в конце операции. Предупредите пациента, что перед введением препарата он может почувствовать «укол». Некоторые хирурги также вводят триамцинолон в заднюю часть глазного яблока, чтобы уменьшить послеоперационное воспаление.

19. Мази и пластыри

например, хлорамфеникол, максидекс, Jelonet*, пластырь и щит.

Большинство хирургов предпочитают наносить мазь с антибиотиком для местного применения (например, хлорамфеникол) с мазью со стероидами (например, дексаметазон) или без них перед нанесением Jelonet*, пластыря и защитного покрытия. Обычно их оставляют на месте до следующего визита пациента к хирургу.

20. ± Поза

Специфическая послеоперационная поза после чисто процедуры сгибания склеры, как правило, не требуется. Однако, если во время процедуры воздух или газ вводился интравитреально (при гипотонии или в качестве дополнительного пневматического средства), хирург может расположить пациента в таком положении, чтобы эндотампонада закрывала разрывы.

21. Заверьте Пациента, что все прошло гладко.

22. ± Системные стероиды

Некоторые хирурги назначают однократную дозу системных кортикостероидов для устранения воспалительного эффекта склерэктомии.

23. Послеоперационные капли

Типичные послеоперационные капли включают:

1. г. Антибиотик (например, хлорамфеникол, моксифлоксацин или гатифлоксацин)
2. г. Стероидный препарат (например, PredForte®)
3. г. Циклоплегический препарат (например, атропин 1% или гоматропин 2%)

Некоторые хирурги предпочитают использовать комбинированный антибиотик/стероидный препарат (например, тобрамицин и дексаметазон), если он доступен. Приём антибиотика и циклоплегического препарата обычно можно прекратить через 1 неделю, но приём местного стероидного препарата следует продолжать не менее 1–2 месяцев. Если есть опасения по поводу внутриглазного давления, можно назначить препарат для его снижения.

Дренаж субретинальной жидкости?

Необходимость дренирования субретинальной жидкости вызывает споры. Преимущество этого метода в том, что в конце операции у пациента остаётся плоская сетчатка. Однако, если отслоение сетчатки не очень хроническое, а субретинальная жидкость не густая, отслоение, скорее всего, рассосётся после операции, если набраться терпения. Дренирование субретинальной жидкости — самый опасный этап процедуры склерэктомии, который может осложниться кровоизлиянием в стекловидное тело или субретинальное кровоизлияние, а также инвагинацией сетчатки. Возможно, потребуется лечение с помощью витрэктомии.

Если необходимо удалить субретинальную жидкость, это следует сделать непосредственно перед наложением шины (более узкие ограничительные ленты можно наложить заранее). Место дренажа должно находиться под предполагаемой пряжкой в самой высокой точке отслоения сетчатки. С помощью лезвия № 57 (или полумесяца) сделайте радиальный разрез склеры длиной 3 мм, постепенно углубляясь (рис. 11.1.3.19). Когда появится «серая» часть сосудистой оболочки, используйте лезвие, чтобы раздвинуть края раны. Осторожно продолжайте рассекать и раздвигать, пока не появится «чёрная» часть сосудистой оболочки. Убедитесь, что в рассечённой части нет крупных сосудов сосудистой оболочки. Если они есть, можно применить диатермию. Уберите все натяжения с глазного яблока. Существует несколько способов удаления субретинальной жидкости:

1. С помощью конического наконечника с острым концом быстро и аккуратно проколите сосудистую оболочку.
2. С помощью шовной иглы, удерживаемой у её кончика, проколите сосудистую оболочку.
3. Использование непрямого лазера.

Субретинальная жидкость соломенного цвета должна выйти через рану. Помассируйте глазное яблоко и выдавите субретинальную жидкость, прижимая ватные палочки (ватные тампоны) к ране. Продолжайте, пока не перестанет выходить субретинальная жидкость.

Как только произойдёт отток субретинальной жидкости, элементы следует вывести и быстро зашить, чтобы свести к минимуму осложнения, связанные с (временной) гипотонией. Внутриглазное давление обычно можно поддерживать, сохраняя вертикальное натяжение швов на прямых мышцах и/или помещая несколько ватных палочек (ватных дисков) в конъюнктивальные своды. Если гипотония становится проблемой, можно ввести стерильный внутривитреальный воздух (или газ). Место дренажа можно зашить (например, шёлком 6-0) или оставить без швов.

Для выявления осложнений, включая субретинальное кровоизлияние, отслоение сетчатки или ятрогенные разрывы, следует провести непрямую офтальмоскопию.

Внутривитреальный газ?

Как и в случае с дренированием субретинальной жидкости, введение интраокулярного газа не является обязательной процедурой. Тем не менее некоторые хирурги предпочитают вводить стерильный интраокулярный воздух или газ (SF6 или C3F8), если глаз становится гипотоничным или отслоение сетчатки сопровождается образованием больших пузырей. Стерильный интраокулярный воздух всегда должен быть под рукой на случай непреднамеренной перфорации склеры с развитием острой гипотонии.

A

B

C

D

Рисунок 11.1.3.19 Отток субретинальной жидкости
A: Разрез склеры серповидным лезвием.
B: Ввод в субретинальное пространство прижигающим наконечником MIRA.
C: Массирование субретинальной жидкости ватными палочками (ватными палочками).
D: завязывание пряжки на склеральном разрезе.

Рисунок 11.1.3.20. Независимая ретинальная отслойка с разрывом макулы и дырками в сетчатке и нижняя отслойка сетчатки с дырками в сетчатке

Рис. 11.1.3.21 Тот же глаз после установки склеральной пряжки и интравитреального введения 100% газа SF6 с почти полностью растворенным газовым пузырьком

Рисунок 11.1.3.22 Та же послеоперационная ОКТ, что и на рисунке 11.1.3.21. Демонстрирует скопление субретинальной жидкости, для рассасывания которой может потребоваться несколько месяцев

Рисунок 11.1.3.23 Окружающая пряжка с умеренным углублением и нижневисочным криотерапевтическим рубцом

Губки

При отслоении сетчатки из-за экваториального разрыва часто используется радиальная губка (рис. 11.1.3.24 и рис. 11.1.3.25). При этом частота первичного приживления достигает 94%.[2]

Росс У.Х. Губки для сетчатки в хирургии отслоения сетчатки. Канадский журнал офтальмологии, 1977, 12(4).

Рисунок 11.1.3.24 Отслоение сетчатки при факической катаракте из-за экваториального разрыва
Такая отслойка сетчатки подходит для лучевой склеральной губки.

Рисунок 11.1.3.25 Радиальная губка

Видео

Видео 11.1.1 Предварительное наложение швов

Видео 11.1.2 Обхватывающая пряжка с петлями для склерального ремня