27.1 Травмы, полученные на открытом шаре

Джон Уилгаки, Адриан Фанг, Уильям Милер

Открытые травмы глазного яблока (ОТГЯ) требуют срочного лечения и восстановления, чтобы предотвратить значительные нарушения зрения.[1,2] Потеря зрения в результате ОТГЯ может произойти сразу или развиться спустя несколько месяцев после травмы. Факторы, влияющие на прогноз зрения, включают остроту зрения на момент обращения, механизм, локализацию/степень тяжести травмы, наличие относительного афферентного дефекта зрачка (ОАЗД), наличие отслойки сетчатки и IOFB.[3,4,5,6] С появлением усовершенствованных микрохирургических методов и инструментов, а также с улучшением понимания глазных травм, прогноз при ОТГЯ значительно улучшился за последние годы.[6]

Критические моменты в оценке / управлении OGI включают:

1. Подробная история травмы, включая время, механизм и вероятность возникновения IOFB
2. Документирование травм на рабочем месте и средств защиты глаз, поскольку это может иметь важные медико-юридические последствия
3. Статус вакцинации пациента от столбняка может потребовать обновления, если он не соответствует рекомендуемым стандартам[1,2]
4. Тщательное офтальмологическое обследование обоих глаз, включая определение остроты зрения с наилучшей коррекцией, оценку на предмет разрыва задней капсулы хрусталика, выявление и определение степени повреждения. Сопутствующие повреждения могут включать: нарушение целостности хрусталика, факодонез, вывих хрусталика, иридодиализ, гифему, кровоизлияние в стекловидное тело (КСТ), супрахориоидальное кровоизлияние, отслоение сетчатки (ОС) и отрыв зрительного нерва[5,6]

Примечание

После подтверждения диагноза OGI ограничьте чрезмерные манипуляции, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. При необходимости дальнейшее обследование следует отложить до операционной и провести под общей анестезией

5. Перед операцией всем пациентам с ОГМ следует пройти рентгенологическое исследование с помощью неконтрастной тонкослойной компьютерной томографии орбиты, чтобы оценить возможные повреждения глазницы и другие травмы. При высоком риске повреждения глазницы можно использовать ультразвуковое исследование в режиме реального времени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) противопоказана при подозрении на повреждение глазницы[7,8,9]
6. Перед операцией необходимо получить информированное согласие (включая возможность потери глаза или симпатической офтальмопатии)
7. Повреждённый глаз следует закрыть (не заклеивать пластырем), чтобы избежать дальнейших повреждений перед операцией
8. Часто назначают системное (например, внутривенное) обезболивание, противорвотные средства и антибиотики
9. Настоятельно рекомендуется срочное лечение, однако в некоторых случаях задержка до 36 часов может не существенно повлиять на результат. Помните о возможности эндофтальмита, однако[1,2,10]

Примечание

Целями хирургического вмешательства являются:

• Тщательная идентификация и закрытие раны
• Удалите любое внутриглазное инородное тело
• Устранение сопутствующих повреждений. При наличии вторичных повреждений, таких как травматическая катаракта или отслоение сетчатки, можно провести вторую процедуру после восстановления целостности глазного яблока и устранения внутриглазного кровоизлияния/воспаления

Анестезия

Общая анестезия (ОА) исторически использовалась при ОГИ и остается популярным методом. Следует отметить, что регионарная анестезия с мониторингом анестезиологической помощи может применяться в отдельных, менее сложных случаях.[11,12]

Разоблачение Травмы

Тщательный осмотр и идентификация раны имеют решающее значение при восстановлении OGI. Как правило, разрывы роговицы и роговично-склеральной оболочки легко обнаружить (рис. 27.1.1). Для осмотра всех четырех задних квадрантов и под прямыми мышцами используется конъюнктивальная перитомия на 360 градусов, чтобы выявить разрывы склеры. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы минимизировать давление или натяжение OGI.

Закрытие раны

Лечение ран на голове зависит от их расположения:[1,2,13,14]

1. Корнеосклеральные раны

При обнаружении таких ран на лимбе сначала зашивают их нейлоновой нитью 9-го номера, что облегчает дальнейшее восстановление роговицы или склеры

Пиерамичи Д.Дж., Стернберг П.Дж., Ааберг Т.М.С., Бриджес У.З.Дж., Капоне А., Кардилло Дж.А., де Хуан Э., Кун Ф., Мередит Т.А., Милер У.Ф., Олсен Т.В., Рубсамен П., Стаут Т. (Группа по классификации глазных травм): система классификации механических повреждений глаза (глазного яблока). Am J Ophthalmol 123:820-31, 1997

Пиерамичи Д.Дж., Ау Эонг К.Г., Стернберг П.Дж., Марш М.Дж.: Прогностическое значение системы классификации механических повреждений глаза (глазного яблока) при открытых повреждениях глазного яблока. J Trauma 54:750-4, 2003

Рисунок 27.1.1 Нижняя роговичная и склеральная рана с выпадением увеальной ткани

2. Раны на роговице

Наложено 10-0 нейлоновых узловых швов толщиной 90% (рис. 27.1.2). Для поддержания сформированной передней камеры и облегчения восстановления тканей через парацентез можно ввести вязкоэластичную жидкость. Аналогичным образом для удаления из раны некротизированных тканей можно использовать лопатку для циклодиализа. Швы следует накладывать перпендикулярно линии раны. Тем не менее нередко требуется замена некоторых из первоначальных швов до тех пор, пока натяжение швов не будет признано достаточным. Целостность закрытия раны можно оценить с помощью флуоресцентных полосок.

Рисунок 27.1.2 Рана с разрывом лимба носа и выпадением увеальной ткани

3. Раны Склеры

Как правило, для наложения швов на склеральную рану используются нейлоновые швы 8-го размера. Наложение швов на склеральную рану часто лучше всего выполнять с передней стороны на заднюю. Если швы длинные, их можно использовать для поворота, чтобы улучшить доступ к задней поверхности с помощью каждого шва (так называемый «ступенчатый» подход). Если выявлена рана, проходящая под прямой мышцей, для адекватного доступа к склеральной ране требуется отслоение мышцы с последующим восстановлением прямой мышцы. Для этого используется викриловый двухрядный шов 6-0 с фиксирующими узлами.

4. Раны на конъюнктиве

Раны конъюнктивы лучше всего закрывать викриловыми швами 7-0 или 8-0 или простыми кишечными швами 6-0.

Примечание

Как правило, внутриглазное содержимое, включая радужную оболочку и увеальную ткань, может вытечь через место разрыва и может быть удалено из раны во время её закрытия, если только ткань не выглядит некротизированной или инфицированной, что требует её удаления

У пациентов с проникающими ранениями глаза через склеру или разрывом глазного яблока высок риск отслоения сетчатки. Если это присутствует или может развиться, рассмотрите возможность установки склеральной скобы после первичного закрытия глазного яблока.

Рисунок 27.1.3 Большой разрыв склеры в результате проникающего ранения глаза

Послеоперационный уход

При отсутствии других опасных для жизни травм лечение может проводиться амбулаторно. Стандартная послеоперационная терапия включает применение местных антибиотиков, кортикостероидов и циклоплегических препаратов. Обычно назначают 10–14-дневный курс пероральных антибиотиков 4-го поколения. Послеоперационные осмотры необходимы для оценки целостности раны/глазного яблока, а также для выявления возможного воспаления и инфекции, а также поздних осложнений, включая глаукому, травматическую катаракту, супрахориоидальное кровоизлияние и РЗ.[15,16,17,18,19]

Эндофтальмит

Разрушительное осложнение при ОГИ. Роль профилактического интравитреального введения ванкомицина и цефтазидима неясна, однако их следует использовать при задержке закрытия ОГИ более чем на 24 часа.[1,2] Кроме того, пероральные препараты, как правило, фторхинолоны четвертого поколения, обычно используются в течение недели или около того.[15,16,17,18,19]

Отслойка сетчатки

Часто встречается после OGI, частота возникновения составляет 29%.[20] Большинство RD отмечаются в течение 1 месяца после травмы. К факторам риска относятся острота зрения на момент травмы, кровоизлияние в стекловидное тело и более высокая зона повреждения (задние разрывы). Лечение во время восстановления OGI является спорным вопросом, однако после восстановления OGI следует внимательно следить за RD, чтобы своевременно направить пациента на лечение/восстановление.[21]

Видео

Видео 27.1.1 Ремонт поврежденного Глобуса

Видео 27.1.2 Разрыв молочной железы с захватом мышц